En Consumoteca hemos decidado mucho contenido a la importancia de los seguros para cubrirnos de los destrozos que la contingencia nos puede causar en todos los ámbitos de nuestra vida. Una de las precauciones que las aseguradoras de vida o salud toman cuando vas a contratar una póliza es el cuestionario de salud. Pero si no somos sinceros sobre enfermedades pre-existentes e incurrimos en una inexactitud de datos, corremos el riesgo de no ser indemnizados si se produce la contingencia cubierta.
En este post te cuento una interesante sentencia del Tribunal Supremo que da la razón a una aseguradora y declara que hubo mala fe en la declaración del riesgo por parte de una asegurada de un seguro de vida e invalidez. La tomadora del seguro ocultó en el cuestionario del seguro que se había hecho una biopsia el mismo día de contratar el seguro que después confirmó un cáncer de mama.
Tabla de contenidos
Los hechos
Una consumidora de Almendralejo (Badajoz) contrató un seguro de vida y accidentes el 6 de junio de 2011, con la aseguradora RGA Rural Vida, S.A. Seguros y Reaseguros. El capital asegurado en caso de fallecimiento o accidente fue de 135.000 euros.
Pocos días más tarde, el 21 de junio de 2011, la tomadora del seguro fue diagnosticada de un cáncer de mama. Como resultado de su proceso, el 4 de diciembre de 2015 le fue reconocida la incapacidad absoluta por dicha causa.
La asegurada reclamó a la aseguradora el cobro del capital asegurado y ante la reticencia de esta, le interpuso una demanda solicitando el pago del capital asegurado en 2018.
Demanda ante los juzgados de Almendralejo
El 4 de julio de 2018 la demanda fue repartida al Juzgado de Primera Instancia n.º 2 de Almendralejo (nº 286/2018).
En contestación a la demanda, la representación de la aseguradora solicitó, que se desestimara íntegramente la demanda y se le impusieran las costas a la demandante.
El juez de esta Primera Instancia dictó sentencia el 15 de enero de 2019 desestimando íntegramente la demanda de la consumidora. Y absolviendo a la aseguradora demandada. También se condenó en costas a la consumidora.
Y ello por considerar que había existido mala fe en la declaración del riesgo por la asegurada, puesto que, cuando concertó el seguro, ya le había sido realizada una biopsia por un posible cáncer de mama y estaba pendiente de su resultado.
En concreto concluyó a partir de la documental médica de la asegurada que,
si bien la actora no tenía diagnosticado el cáncer de mama al tiempo de la firma del contrato de seguro, sí tenía conocimiento, del mismo día de la firma de la solicitud del seguro, que iba a ser intervenida quirúrgicamente para hacerle una biopsia.
La biopsia es una prueba invasiva que precisa consentimiento informado […] y que permite conocer, a cualquier persona lega en medicina, que no se trata de una revisión normal, como pretende hacer ver el actor, sino de pruebas de mayor envergadura.
Y estas fueron ocultadas al asegurador infringiendo claramente el deber de información veraz que exige el artículo 10de la Ley de Contrato de Seguro».
Apelación ante la AP de Mérida
No contenta con su condena, la representación de la demandante recurrió en apelación ante la Audiencia Provincial (AP) de Mérida.
Esta segunda instancia dictó sentencia de fecha 24 de septiembre de 2019 estimando el recurso de apelación contra la sentencia del Juzgado de Primera Instancia revocando su resolución.
Y condenó a la aseguradora a abonar a la consumidora la suma de 135.000 euros, más el interés previsto en el art. 20 de la LCS. Y a asumir las costas de la primera instancia.
Los argumentos de la AP a favor de la consumidora demandante fueron:
- Que el deber de declaración del riesgo es realmente un deber de respuesta (es la aseguradora quien debe preguntar, no el tomador del seguro quien debe declarar);
- Que al suscribir el seguro no se le preguntó directa y concretamente por enfermedades cancerígenas o por pruebas como la biopsia;
- Que la tomadora, habiendo sido tratada desde hacía tiempo por problemas de mama, consideró que esos tratamientos encajaban en el concepto de revisiones normales;
- Que la biopsia no es una intervención quirúrgica, por lo que no faltó a la verdad en su respuesta negativa a este tipo de actuaciones en el cuestionario de salud;
- Que si se le preguntó específicamente por enfermedades concretas, como la hepatitis o el VIH, no se explica por qué no se incluyó en el cuestionario ninguna pregunta sobre el cáncer.
Como consecuencia de ello, la Audiencia Provincial consideró que no había existido mala fe de la tomadora del seguro, revocó la sentencia de primera instancia y estimó la demanda.
Recurso de casación ante el TS
Contrariada por su condena en alzada, la aseguradora presentó un recurso de casación contra la sentencia de la AP de Mérida alegando que se estaban incumpliendo los artículos 10 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro.
Para la aseguradora,» la sentencia recurrida no valora debidamente que la asegurada faltó a la verdad en la declaración de salud a la que fue sometida con carácter previo a la contratación de la póliza. La asegurada «tenía que ser consciente, al estar pendiente del resultado de una biopsia, de un estado de salud que la aseguradora debía conocer para evaluar correctamente el riesgo asegurado».
Por ello, el motivo del recurso fue que:
Existe causa justificada para no condenar a la aseguradora al pago de la prestación pactada en el contrato de seguro, por aplicación de los arts. 10 y 89 de la Ley de Contrato del Seguro.
Y ello, toda vez que el asegurado faltó a la verdad en la declaración de salud a la que fue sometido con carácter previo a la contratación de la póliza, debiendo ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado.».
Sentencia del TS
El 9 de mayo de 2024 el Alto Tribunal se pronunció en Sentencia firme a favor de la aseguradora en el mismo sentido en el que lo hizo la Sentencia del Juzgado de Primera Instancia de Almendralejo de 15 de enero de 2019.
Argumenta el Tribunal Supremo, que
la jurisprudencia configura el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador sobre el que, además, recaen las consecuencias que derivan de la omisión del cuestionario o de la presentación de un cuestionario incompleto.
Continúa argumentado que
Para que exista incumplimiento del deber de declaración del riego por parte del tomador del seguro, deben concurrir los siguientes requisitos:
(i) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante;
(ii) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa;
(iii) que el riesgo declarado sea distinto del real;
(iv) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración;
(v) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento;
(vi) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.
Sobre el cuestionario de salud
Sobre el cuestionario de salud, el TS argumenta que, en el caso de los seguros de personas, la declaración de salud no tiene que estar sujeta a una forma concreta.
Pero que lo determinante es el contenido material del cuestionario. Es decir que lo importante es si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) «fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas».
La tomadora no dijo toda la verdad
En el cuestionario de salud se incluía la pregunta sobre si en los últimos cinco años había visitado a algún médico. Y la tomadora del seguro contestó que sí, pero solo para revisiones normales.
Y a la pregunta sobre si padecía alguna enfermedad, contestó que no. Y a la pregunta sobre si estaba pendiente de alguna intervención quirúrgica, volvió a contestar que no.
De hecho, el mismo día en que firmó el cuestionario, la asegurada fue al hospital a una mamografía para el control de un fibroadenoma en mama izquierda. Y este reveló una retroacción del pezón, con un diagnóstico inicial de 70% de padecer cáncer de mama, lo que motivó que se le indicara la necesidad de realizar una biopsia.
Esta prueba diagnóstica se realizó tres días después de la firma del contrato de seguro y confirmó la existencia de un cáncer de mama totalmente avanzado.
Fallo del TS
Para el TS
hay que concluir que quien tiene antecedentes que dan lugar a una revisión que termina en un diagnóstico de cáncer y que está pendiente de la realización de la prueba clínica que confirmaría o descartaría dicha enfermedad, infringe conscientemente su deber de declarar el riesgo si manifiesta no tener problema alguno de salud y, al mismo tiempo, silencia antecedentes indiscutiblemente relevantes que podía representarse, por las preguntas que se le hicieron, como objetivamente influyentes para la exacta valoración del riesgo de fallecimiento.
Qué dice la Ley de Contrato de Seguro
La Ley de Contrato de Seguro dedica sus artículos 10 y 89 al cuestionario de salud y la obligación del tomador del seguro de declarar las enfermedades preexistentes en seguros de vida y de salud.
Artículo 10
Sobre el deber del tomador del seguro de declarar las enfermedades preexistentes mientras que la aseguradora le presente el cuestionario de salud:
El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.
Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él
Continúa advirtiendo de las consecuencias de ocultar la verdad:
El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro.
Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.
Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación.
Pero prevé una excepción en el caso de padecer cáncer el asegurado si han pasado 5 años o más desde la finalización del tratamiento, sin recaída posterior:
El tomador de un seguro sobre la vida no está obligado a declarar si él o el asegurado han padecido cáncer una vez hayan transcurridos cinco años desde la finalización del tratamiento radical sin recaída posterior.
Una vez transcurrido el plazo señalado, el asegurador no podrá considerar la existencia de antecedentes oncológicos a efectos de la contratación del seguro, quedando prohibida toda discriminación o restricción a la contratación por este motivo
Artículo 89
Por su parte, el artículo 89 dice que:
En caso de reticencia e inexactitud en las declaraciones del tomador, que influyan en la estimación del riesgo, se estará a lo establecido en las disposiciones generales de esta Ley.
Sin embargo, el asegurador no podrá impugnar el contrato una vez transcurrido el plazo de un año, a contar desde la fecha de su conclusión, a no ser que las partes hayan fijado un término más breve en la póliza y, en todo caso, salvo que el tomador del seguro haya actuado con dolo.
Se exceptúa de esta norma la declaración inexacta relativa a la edad del asegurado, que se regula en el artículo siguiente.
Normativa relacionada
- Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (ver online).
Datos de la Sentencia
Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo (Sección 1ª)
Fecha: 14/05/2024
Nº de Resolución: 687/2024
Nº de Recurso: 5694/2019
Ponente: D Pedro José Vela Torres
