Los seguros son una de las mejores “genialidades” de las sociedades modernas organizadas para contrarrestar los efectos de la contingencia, es decir, la posibilidad de que ocurran sucesos que mermen nuestro patrimonio o incluso nuestra vida. Las compañías de seguros son las grandes protagonistas de este sistema para protegerse de las contingencias. Los asegurados tenemos el deber de comunicación a la aseguradora del siniestro, a la mayor brevedad-
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Importancia del seguro en la sociedad
La grandeza del seguro reside en la “mutualización” del riesgo de un colectivo grande de asegurados ante la incertidumbre.
Es decir, que los asegurados que no dan partes de siniestros cubren con sus primas desembolsadas cada año, las indemnizaciones a pagar por los siniestros de los asegurados que sí los dan.
Y con ello garantizan cada prima individual la rentabilidad de todo el sistema y de la aseguradora que lo promueve, en beneficio de la comunidad.
Por eso asegurado y aseguradora, en términos de contrato de seguro, se puede decir que son un “equipo”. Son dos asociados en un interés común y de esa relación de confianza surgen derechos y deberes para cada una de las partes.
Y por eso, ocurrido el siniestro tenemos el deber de comunicación a la aseguradora del siniestro.
Deberes del asegurado frente a la aseguradora
El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima. Y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, pero dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.
Los grandes deberes que tiene el consumidor de a pie (o la persona jurídica) respecto a la aseguradora que le cubre el riesgo de un siniestro son:
-No mentir a la hora de confeccionar una prima (por eso nos piden rellenar un cuestionario previo con preguntas sobre nosotros y/o nuestro patrimonio).
-Pagar la prima periódica convenida.
-Comportarnos como personas civilizadas en relación con el riesgo cubierto (por eso en los seguros hay muchas “exclusiones”. Es decir, supuestos desconocidos o fruto de la actitud del asegurado en los que no quedará cubierto). Y, por último,
–El deber de información a la aseguradora en tiempo y forma cuando sucede un siniestro.
Deber de comunicar un siniestro y plazo para hacerlo
El artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro (1980), dice así:
El tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo más amplio. En caso de incumplimiento, el asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración.
Este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio.
El tomador del seguro o el asegurado deberá, además, dar al asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la indemnización sólo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolo o culpa grave.
Por su parte el artículo 17 de esa misma ley dice así:
El asegurado o el tomador del seguro deberán emplear los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro. El incumplimiento de este deber dará derecho al asegurador a reducir su prestación en la proporción oportuna, teniendo en cuenta la importancia de los daños derivados del mismo y el grado de culpa del asegurado.
Deber de informar sobre el siniestro
Por tanto, informar a la aseguradora en tiempo del acaecimiento de un siniestro cubierto es muy importante.
Y ello porque le permite iniciar sus comprobaciones, valorar lo sucedido tanto jurídicamente para esclarecer la responsabilidad del asegurado y la suya propia frente a terceras partes, como patrimonialmente.
La aseguradora puede valorar los daños cuanto antes y provisionarlos en sus balances como empresa (y cuanto más tiempo pase menos pruebas habrán), etc.
También, informar a tiempo puede aminorar las consecuencias patrimoniales del siniestro (como hemos visto que manda el artículo 17 de la LCS). Eso explica que si no lo hacemos, estamos siendo negligentes y la propia aseguradora nos podrá dejar de cubrir y no pagar la indemnización.
Es lo que ha sucedido entre el Hospital General Universitario de Valencia y la aseguradora Zurich España, S.A. a cuenta de una negligencia médica ocurrida en 2007. Se notificó lo sucedido pero no se informó posteriormente.
Incumplimiento del deber de informar
Un paciente del citado hospital le puso una demanda judicial por algún tipo de negligencia en los servicios prestados a principios de 2007 además de quejarse a la Consejería de Salud de la Comunidad Valenciana.
Fruto de la demanda, el Hospital fue condenado a pagar una indemnización de 50.000 euros al paciente demandante. Y el Hospital, ni corto ni perezoso, notificó a Zurich el 19 de junio de 2008 el siniestro cuando el Hospital le entregó la sentencia por la que se le condenaba a pagar cincuenta mil euros al perjudicado.
Por tanto, el hospital no notificó a la aseguradora nada hasta más de un año después del siniestro la existencia del pleito, asumiendo que la póliza de responsabilidad civil profesional y patrimonial con la que contaba, se haría cargo.
Por su parte, la aseguradora se negó al pago de la indemnización por considerar que hubo un incumplimiento grave del asegurado de la obligación impuesta en los artículos 16 y 17 de la Ley de Contrato de Seguro, que la libera del pago.
Lo cierto es que no fue emplazada para comparecer en el juicio y no se le dijo nada sobre la existencia del pleito hasta que fue condenada la asegurada.
Primera y segunda instancia
El Juzgado de primera instancia y la Audiencia Provincial de Valencia (sentencia de su sección octava de fecha 11/11/2013) desestimaron la demanda del hospital contra la aseguradora porque
“no solo no se ha acreditado haber cumplido con el deber de comunicación, sino que el incumplimiento ha redundado en una infracción del deber de información que justifica la exoneración de la compañía”.
Además
“Ni siquiera ha podido defenderse,…privando con ello a la compañía de todo margen de maniobra, que incluso habría podido incluir el atendimiento voluntario de sus posibles responsabilidades dimanantes del contrato de seguro, lo que, a nuestro entender, se traduce o encierra una culpa grave que justifica una resolución como la adoptada, que procede, pues, confirmar, pero es que a mayor abundamiento en la cláusula novena de la póliza establece de modo minucioso los pasos a seguir en orden a la información de las reclamaciones”.
Sentencia del TS
Y ahora, el Tribunal Supremo (TS) decide en Sentencia de abril de 2016*, “desestimar el recurso de casación interpuesto por Consorcio Hospital General Universitario de Valencia contra la sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia, con expresa imposición de las costas al recurrente (el Hospital)».
Continúa la sentencia del TS que
“ante una efectiva violación del deber de información, que resulta especialmente grave en seguros de responsabilidad civil por sus específicas características en orden a la valoración por la aseguradora de los requisitos que comporta para una correcta asunción y liquidación del siniestro con cargo al seguro.
Si alguna obligación resulta relevante en estos casos esta no es otra que la de poner en conocimiento de la aseguradora la reclamación judicial del siniestro, facilitando su emplazamiento en el procedimiento iniciado a instancia del perjudicado, lo que no se hizo hasta que la responsabilidad del asegurado fue declarada judicialmente.
Su incumplimiento supone una grave desatención de sus obligaciones y un grave perjuicio al asegurador, al que se le ha impedido toda posibilidad de defensa, y que se agrava cuando tampoco se siguieron los trámites contractualmente previstos para la tramitación del expediente de responsabilidad patrimonial y consiguiente liquidación del siniestro”.
En conclusión
Por tanto, aunque se trate de una sentencia entre dos personas jurídicas es bueno recordar que frente a la aseguradora tenemos siempre el deber de ser sinceros, la comunicación a la aseguradora del siniestro puntualmente (en un máximo de 7 días).
Y además, (art 16.3 de la Ley del Contrato de Seguro), de darle toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.
Fuente
*Sentencia 264/2016, de 20 de abril de 2016 de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo.
