Esta entrada «Informe de alta médica» se publicó originalmente el 26 de julio de 2010 y ha sido actualizada con fecha 26 de julio de 2019.

Informe de alta médica

Un informe médico es un documento escrito emitido por un profesional sanitario médico sobre un proceso asistencial concreto. Por ejemplo, tras una visita a un centro de atención primaria.

Legalmente (artículo 3 de la Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), un informe de alta médica es el

«documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas».

Según esta misma Ley, todo paciente, familiar o persona vinculada a él, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta.

Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas.

El informe de alta se adecúa al derecho a la información de los pacientes, convirtiéndose en un documento que permite evaluar externa e internamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento sanitario.

Características del informe de alta del paciente

La norma establece la obligatoriedad de dar un informe de alta en cada acto sanitario con al menos una estancia.

Se establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta para los pacientes que, habiendo sido atendidos en un Establecimiento Sanitario, público o privado, hayan producido al menos una estancia.

Artículo 2.
El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta del Establecimiento.

En cuanto al contenido mínimo del informe de alta médica, la norma dice así:

Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:

1. Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.

2. Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial.

a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono.

b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencia o servicio clínico que dé el alta.

c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

3. Referidos a la identificación del paciente:

a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada.

b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f).

c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.

4. Referidos al proceso asistencial:

a) Día, mes y año de admisión.

b) Día, mes y año de alta.

c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro Centro para diagnóstico y/o tratamiento.

d) Motivo inmediato del ingreso.

e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.

f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia se expondrán los hallazgos más significativos de ésta, en un apartado específico.

g) Diagnóstico principal.

h) Otros diagnósticos, en su caso.

i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En caso de parto, se especificará para cada producto de la concepción, su peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido.

j) Otros procedimientos significativos, en su caso.

k) Recomendaciones terapéuticas.

El alta del paciente

La ley (ver más abajo), obliga a entregar al paciente un informe de alta médica para que puedan estar informados del proceso que motivó su ingreso en el hospital y las actividades sanitarias realizadas para mejorar su estado de salud.

Y ello por varias razones (entonces, en 1984):

• Por la complejidad de las atenciones dispensadas a los pacientes ingresados en los hospitales.

• Porque es una práctica generalizada en la casi totalidad de los hospitales suministrar una información escrita al paciente, familiar o tutor legal en la que se recoge el motivo del ingreso y el proceso de la enfermedad durante el mismo, así como el diagnóstico y recomendaciones terapéuticas.

En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, un centro sanitario podrá proponer al paciente o usuario la firma del alta voluntaria.

Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley.

El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas.

En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión.

Normativa que regula el alta médica

El informe de alta se rige por lo dispuesto en:

• Orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta (ver online).

• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE nº 274 de 15 de noviembre de 2002).

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